# Chapitre 11 — Soigner et accompagner la perte d’autonomie ## Organiser les soins autour des besoins Lorsqu’une personne cherche un rendez-vous médical, elle veut savoir où s’adresser et dans quel délai elle pourra être prise en charge. Lorsque son état nécessite un spécialiste, elle doit pouvoir y accéder. Lorsqu’elle quitte l’hôpital, la suite de ses soins doit être organisée. France 2040 veut concentrer les moyens du système de santé sur ces besoins concrets. Nous devons examiner ce qui mobilise les professionnels, ce qui retarde les parcours et ce qui peut être mieux organisé. La réforme proposée ne repose pas principalement sur une baisse des remboursements. Elle cherche à mieux utiliser les compétences disponibles, à simplifier le travail et à réserver davantage de temps aux soins qui le nécessitent. Cette exigence doit accompagner chaque changement : vérifier la qualité de la prise en charge, la sécurité du patient et les conditions de travail des professionnels. Une économie apparente peut disparaître si elle provoque des examens répétés, une complication ou un retour évitable à l’hôpital. ## Confier chaque acte à un professionnel compétent Le médecin doit pouvoir consacrer davantage de temps aux diagnostics difficiles, aux décisions thérapeutiques importantes et aux situations à risque. Certains suivis stables ou actes protocolisés peuvent être assurés par d’autres professionnels formés, dans un cadre qui précise leurs responsabilités et les conditions de recours au médecin. Le dossier propose notamment de développer le rôle des pharmaciens et des infirmiers en pratique avancée pour des traitements chroniques stabilisés. L’entrée dans un tel parcours doit reposer sur une évaluation médicale, des critères d’éligibilité et un protocole adapté. Les renouvellements doivent s’accompagner des vérifications nécessaires et d’un bilan médical périodique. Les traitements à risque ou nécessitant des adaptations fréquentes ne peuvent être inclus par simple souci de simplification. Une alerte doit permettre de revenir rapidement vers le professionnel compétent. La même méthode peut être étudiée pour certains actes infirmiers, la prévention, des suivis relevant des sages-femmes ou des parcours coordonnés avec les kinésithérapeutes et les professionnels de la vision. Chaque extension doit respecter les compétences reconnues et, lorsqu’une évolution du droit est nécessaire, être précédée de la formation et des garanties correspondantes. Pour le patient, le parcours doit rester compréhensible. Il doit savoir qui le suit, ce que ce professionnel peut faire et comment obtenir un avis médical lorsque sa situation change. ## Rendre du temps aux spécialistes La dermatologie illustre cette organisation. Le dossier propose de concentrer davantage le temps du spécialiste sur les lésions suspectes, les maladies complexes et les actes nécessitant son expertise. Les activités esthétiques simples doivent être distinguées des soins médicaux, dans le respect des qualifications et des règles applicables. La préparation de certains examens, le suivi de situations stabilisées et la téléexpertise peuvent contribuer à mieux organiser l’accès au spécialiste. Ils doivent être évalués sur les délais obtenus et les risques de diagnostic retardé, avec un accès effectif au médecin lorsqu’il est nécessaire. Le projet envisage aussi de mieux rémunérer certaines consultations spécialisées lorsque l’organisation libère réellement de la capacité et améliore l’accès. Cette revalorisation représente une dépense. Elle doit être financée et examinée avec les autres coûts du parcours. Une consultation déplacée vers un autre professionnel ne devient pas gratuitement disponible. Il faut rémunérer ce travail, assurer la formation et financer la coordination. Et si le temps médical libéré permet de prendre en charge des patients qui attendaient, le bénéfice peut être une amélioration du service, même sans diminution de la dépense totale. ## Simplifier le fonctionnement de l’hôpital Je souhaite que les moyens hospitaliers bénéficient davantage à la prise en charge des patients. C’est le sens de l’objectif inspiré de Valenciennes : imposer une organisation beaucoup plus simple et limiter la part administrative à 5 %. Cet objectif doit être traduit dans un périmètre précis. Les fonctions de direction, la facturation, les secrétariats, l’informatique et la logistique ne peuvent être regroupés ou exclus du calcul sans explication. Le nombre de postes ne suffit pas non plus à mesurer le coût si une activité est ensuite achetée à un prestataire extérieur. La réforme doit donc commencer par une cartographie comparable des fonctions et des dépenses. Elle doit supprimer des tâches et des niveaux de décision inutiles, rapprocher les décisions des équipes et simplifier les circuits. Elle doit également vérifier que le travail administratif retiré à un service ne retombe pas sur les soignants. Une partie des moyens dégagés a vocation à revenir aux soins, conformément au dossier. Le calendrier doit tenir compte des besoins de chaque établissement, des mobilités, de la formation et de la continuité du service. Les économies nettes devront être établies après ces dépenses de transformation. La qualité sera appréciée à partir de ce que vivent les patients et les équipes : accès aux soins, continuité, sécurité et temps effectivement disponible pour soigner. ## Accompagner la perte d’autonomie La perte d’autonomie peut bouleverser la vie d’une personne et celle de ses proches. Elle exige une réponse qui associe les soins, l’aide dans les gestes quotidiens, le logement et le soutien apporté à l’entourage. France 2040 propose de renforcer le maintien à domicile lorsqu’il correspond au souhait de la personne et que les conditions de sécurité le permettent. Cela suppose une organisation concrète : des interventions coordonnées, un logement adapté et une réponse lorsque les besoins s’aggravent. Le domicile ne peut être une solution uniquement parce qu’un proche assure gratuitement ce qui manque. Les aidants doivent pouvoir faire connaître leurs difficultés, être accompagnés et trouver des possibilités de relais et de répit. Les modalités de ce soutien restent à préciser et à financer. Des solutions intermédiaires doivent également être développées et évaluées pour les personnes dont le domicile isolé ne répond plus aux besoins, mais qui ne nécessitent pas la même prise en charge qu’en établissement médicalisé. Les EHPAD gardent leur place dans cet ensemble. La qualité de l’accompagnement doit être examinée à partir des besoins des résidents, des compétences présentes, de la continuité des soins et du respect de la personne. Les familles doivent pouvoir comprendre les prestations proposées et les frais demandés. ## Préparer les transitions entre les prises en charge Une sortie d’hôpital doit tenir compte de la capacité réelle à vivre chez soi : comprendre le traitement, se déplacer, préparer un repas ou disposer de l’aide nécessaire. La coordination avec les professionnels de proximité et les services d’accompagnement doit être anticipée lorsque la situation l’exige. La prévention de la perte d’autonomie et le repérage des fragilités doivent aussi trouver leur place. Les actions devront être retenues pour leur utilité démontrée et adaptées aux personnes concernées. Leur intérêt sanitaire ne permet pas de compter automatiquement une économie budgétaire future. Les outils numériques peuvent faciliter le partage des informations utiles, avec les protections nécessaires et dans le cadre des droits du patient. Ils doivent rester accessibles et être accompagnés d’une réponse humaine pour les personnes qui ne peuvent pas les utiliser. ## Établir les coûts et vérifier les résultats Le dossier distingue les économies d’organisation et de pertinence des soins, la réforme hospitalière inspirée de Valenciennes et les moyens nouveaux envisagés pour l’autonomie. Leurs calculs doivent rester séparés avant d’être rapprochés dans les comptes d’ensemble. Chaque mesure doit être évaluée après rémunération des intervenants, formation, investissements et coûts de transition. Les économies sur les achats, l’administration ou les hospitalisations ne doivent être comptées qu’une fois. Pour l’autonomie, le plafond de travail du dossier est de 4,8 milliards d’euros par an. Il concerne le domicile, les établissements, les solutions intermédiaires, les aidants et la prévention. Son financement et son calendrier doivent être réconciliés avec le scénario global avant tout engagement : cette enveloppe ne constitue pas une dépense automatiquement disponible. Les résultats devront être suivis par territoire : délais d’accès, patients effectivement pris en charge, événements indésirables, coût complet des parcours et qualité de l’accompagnement. Les expériences concluantes pourront être étendues ; celles qui ne tiennent pas leurs objectifs devront être corrigées. Soigner et accompagner demandent de la continuité. Notre ambition est que chacun puisse trouver une réponse adaptée à son état, puis compter sur une organisation capable de l’accompagner lorsque ses besoins évoluent.